文化程度

民族

职业

籍　　贯

所在单位

既往病史

家族病史

五

官

科

眼

视

力

左

矫正

视力

左

辨

色

力

医生意见：

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右

右

砂

眼

左

其它

眼疾

右

耳

听

力

左

耳疾

右

鼻

嗅觉

鼻类

疾病

唇颚

咽喉

口吃

齿

龋唇

齿脱落

齿脓槽漏

其它

外

科

身长

公分

胸围

公分

皮

肤

医生意见：

签名：

体重

公斤

呼吸差

公分

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

平足

关节

肛门

疝

其它

发育状况

营养

状况

神经及

精神养病

心脏及

血管养病

腹腔器官

疾病

月经史

其它

化验结果

(肝功能)

化验员签名：

X线或

缩影检查

医生签名：                

其它

医生签名：                

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医院公章

年   月   日

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